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关于精神卫生法草案(征求意见稿)的讨论
 
2018年1月21日 星期日
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讨论意见
 

 

 
中国心理学会对《精神卫生法(草案)》的修改建议
 

全国人大常委会法制办公室:

 

中国心理学会对于 《精神卫生法(草案)》有如下三条修改建议,请予以考虑。

1、              在该法中加入“将由卫生部制定国务院颁布实施心理治疗师的职业准入标准,明确学历教育与职业培训内容”。这是我国心理治疗师行业可持续发展的根本,也是“精神卫生法”实施的主要依据之一。

2、              在该法中明确“心理治疗师的执业范围,包括法定医疗机构和规范的心理服务专业机构将由卫生部制定、国务院颁布实施标准”。这是规范心理咨询师和心理治疗师执业行为的基本前提。

3、             在该法中明确:1)心理治疗师具有对精神障碍的辅助诊断权;(2)心理咨询师具有对精神障碍的辅助咨询权。这是心理治疗师和心理咨询师临床实践的基本需要,也是“精神卫生法”实施的主要依据之一。

上述建议涉及条目及修改理由,详见附录。

 

 

                                          中国心理学会

                                           2011/11/15

 

 


附录1、对《精神卫生法(草案)》修改建议相关条目及说明

1、对《精神卫生法(草案)》第18条修改建议

       关于草案第18条的修改建议见表1

1 草案第18条原文与修改建议对照

《精神卫生法(草案)

修改建议

 

 

 

 

 

从事心理健康教育、心理咨询的人员(以下统称心理咨询人员)不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗;发现接受咨询的人员可能有精神障碍的,应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。心理咨询的具体管理办法另行制定。

心理咨询人员应当尊重接受咨询人员的隐私,并为其保守秘密。

从事心理健康教育、心理咨询的人员(以下统称心理咨询人员)不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗;心理咨询师发现接受咨询的人员可能有重性精神障碍的,应当建议其到符合本法规定的医疗机构或心理服务专业机构就诊,在其进行药物治疗的同时,可以配合进行辅助性咨询。对于其他精神障碍患者的咨询,应按照国务院卫生行政部门的相关规定进行。心理咨询的具体管理办法国务院卫生行政部门另行制定。

国家实行心理咨询师执业资格准入制度。心理咨询师执业资格准入有关规定由国务院发布。

心理咨询师应当按照国务院卫生行政部门制定的心理咨询技术规范、工作职责和职业伦理开展相应工作。

注:表中黑体为建议修改的内容。

建议修改的理由如下。

上述修改基于的事实是:(1)目前获得劳动部(现为人社部)心理咨询师证书者,培训时间过短(国内为300-500小时,欧洲为32004200小时培训,美国须获得心理学硕士以上学位),缺乏临床实习(美国为600小时以上),许多人不具备进行规范和专业的心理咨询工作的能力。国家应规范管理心理咨询师的行业准入,建议由国务院组织政府相关部门制定、发布并实施理咨询服务领域的准入标准。

2)对于重性精神障碍患者,心理咨询师可以进行辅助性咨询工作,例如婚姻关系、亲子关系咨询、应对应激的咨询等。另外,精神障碍中许多神经症患者目前大多数是在社区、学校、企业等咨询服务机构就诊。例如,有许多社交焦虑障碍者(国外报道,青少年中患病率达11%)在学校心理咨询中心寻求帮助。如果不允许心理咨询师对此类患者服务,不利于患者康复。但是,心理咨询师可以对什么样的精神障碍患者进行咨询或辅助咨询,可由国务院卫生部门制定的条例及技术规范进行规范管理。

此外,考虑到未来心理治疗师的工作场所不应仅限于医疗机构,而心理治疗师是可以为精神障碍患者服务的,故将“应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊”改为“应当建议其到符合本法规定的医疗机构或心理治疗机构就诊。

3)“心理咨询人员应当尊重接受咨询人员的隐私,并为其保守秘密。”建议删除。理由如下:第一,心理咨询工作由卫生部统一制定职业规范和职业伦理,保密原则是职业伦理的内容之一(其他内容还包括:多重关系、心理评估与心理测验的使用、文献发表、同行关系等),在此不必详述;第二,在特殊情况下,心理咨询工作是可以突破保密原则的,比如:国家法律规定要报告的正在实施的犯罪、严重自杀倾向的来访者等。

2、对《精神卫生法(草案)》第24条的修改建议

       草案第24条的修改建议见表2

2. 草案第24条的原文与修改建议对照

《精神卫生法(草案)

修改建议

精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出。

精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出。心理治疗师也可以对精神障碍进行诊断作为心理治疗、支付保险费用依据,但不能出具诊断证明。

注:表中黑体为建议修改的内容。

上述修改建议的原因如下。

心理治疗师的执业范围包括对精神障碍的治疗,不能清楚地辨别和诊断病人所患病症,则无法进行对症治疗。现代一些心理治疗学派(例如,认知行为治疗)要求心理治疗师必须先明确精神障碍的诊断,再根据诊断的疾病类别按照相应的治疗模型对病人进行治疗和干预。临床心理学硕士以上研究生的正规、系统培训包括精神病学的诊断学培训,在临床心理学研究生的实习中,也包括在精神科的实习。德国、美国等国家的临床心理学家具备对精神障碍的诊断权。德国的临床心理学家在给保险公司的报告中,必须写清楚病人的诊断及诊断依据,这是获得保险公司支付病人进行心理治疗费用的最重要依据之一。美国的心理卫生法律和法规明确确定了临床和咨询心理学家的精神疾病诊断权(见:http://www.psychboard.ca.gov/lawsregs/2009lawsregs.pdf ),新墨西哥州甚至通过了获得博士学位的临床心理学家可以拥有精神科药物的处方权(见:http://www.sevencounties.org/poc/view_doc.php?type=doc&id=1236&cn=145 )。

此外,如果精神障碍的诊断仅限于精神科医生可以做出的话,其他科的人员在治疗中均会遇到与心理治疗师同样的问题,例如中医医师也将无法对精神障碍患者进行诊断和治疗。这将极大影响精神障碍患者获得治疗的权利。目前精神科医师约2万人,而根据费立鹏人的研究,2005年中国各种精神障碍总发病率为17.74%,因此有2.48亿人需要治疗和咨询(Michael R Phillips, et al. Prevalence, treatment, and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001–2005: An epidemiological survey. Lancet 2009; 373: 2041–53)。立法需要考虑全民的心理健康及可能享受到的相关服务。

 

3、对《精神卫生法(草案)》第46条修改建议

       草案第46条的修改建议见表3

3. 草案第46条的原文与修改建议对照

《精神卫生法(草案)

修改建议

 

 

 

心理治疗活动应当在医疗机构内开展。专门从事心理治疗的人员不得从事精神障碍的诊断,不得为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗。心理治疗的技术规范由国务院卫生行政部门制定。

 

国家实行心理治疗师执业资格准入制度。心理治疗师执业资格准入有关规定由国务院发布。

心理治疗活动应当在医学和心理服务专业机构内开展,心理服务专业机构标准的有关规定,由国务院卫生行政机构制定心理治疗师可以从事精神障碍的诊断,但不得为精神障碍患者开具诊断证明。心理治疗师不得为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗。心理治疗的技术规范由国务院卫生行政部门制定。

注:表中黑体为建议修改的内容。

上述修改建议的原因如下。

目前心理治疗师尚无执业资格准入制度,需要制定相关的制度,建议由国务院组织政府相关部门制定并发布。

此外,将心理治疗师的工作场所和执业地点限定在医疗机构将直接影响到心理治疗可以帮助的民众的数量和范围,目前许多心理障碍的治疗是在心理学专业服务机构进行的,例如常见的社交焦虑障碍(青少年中患病率高)患者多在高校心理咨询中心就诊。

心理治疗师如果不能清楚地辨别和诊断患者所患病症,则无法进行对症治疗。现代一些心理治疗学派(例如,认知行为治疗)要求心理治疗师必须先明确患者的精神障碍的诊断,再根据诊断的疾病类别按照相应的治疗模型对患者进行治疗和干预。从我们了解的情况看,一些国家的心理治疗师法明确赋予心理治疗师诊断权,例如德国和美国一些州的心理治疗师法。此外,清楚地向精神障碍患者解释其所罹患的障碍,是心理治疗中心理教育工作的重要环节。关于诊断的其他论述见本文对第24条的修改意见。

 

4、对《精神卫生法(草案)》第68

       草案第68条的修改建议见表4

4 草案第68条的原文与修改建议对照

《精神卫生法(草案)

修改建议

有下列情形之一的,由县级以上人民政府卫生行政部门、人力资源社会保障部门或者县级以上工商行政管理部门依据各自职责责令改正,给予警告,并处5000元以上1万元以下罚款;造成严重后果的,责令暂停6个月以上1年以下执业活动,直至吊销执业证书或者营业执照;构成犯罪的,依法追究其刑事责任:

(一)心理咨询人员从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗的;

(二)从事心理治疗的人员在医疗机构以外开展心理治疗活动的;

(三)专门从事心理治疗的人员从事精神障碍的诊断的;

(四)专门从事心理治疗的人员为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗的;

(五)非医疗机构开展心理治疗活动的。

心理咨询人员、专门从事心理治疗的人员在心理咨询、心理治疗活动中造成他人人身、财产或者其他损害的,依法承担民事责任。

有下列情形之一的,由县级以上人民政府卫生行政部门、人力资源社会保障行政部门依据各自职责责令改正,给予警告,并处5000元以上1万元以下罚款;造成严重后果的,责令暂停6个月以上1年以下执业活动,直至吊销执业证书或者营业执照;构成犯罪的,依法追究其刑事责任:

(一)精神科医师、心理治疗师、心理咨询师未依照法定业务范围及技术规范开展精神障碍的诊断和治疗、开展心理治疗和心理咨询,并造成严重后果的。(二)专门从事心理治疗的人员为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗的;

(三)心理咨询人员、专门从事心理治疗的人员在心理咨询、心理治疗活动中造成他人人身、财产或者其他损害的,依法承担民事责任。

注:表中黑体为建议修改的内容。

上述修改建议的原因如下。

精神科医师、心理治疗师和心理咨询师一样,如果没有按照相应的业务范围或技术规范开展精神障碍的诊断和治疗的,都应一视同仁地给予处罚。但是,因心理治疗、心理咨询工作的特殊性,不同心理治疗学派的理论思想和技术规范可能有所不同,不同的做法均可能是为了改善病人和来访者的心理状态,因此,建议仅在造成严重不良后果时进行必要的处罚。

本条将“(一)心理咨询人员从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗的”;(二)从事心理治疗的人员在医疗机构以外开展心理治疗活动的”;及“(五)非医疗机构开展心理治疗活动的删除。原因见对第46条内容的修改及建议。

 

附录2

目前的精神卫生法(草案)对心理学专业人员(心理治疗师和心理咨询师)有许多限定,缺乏对其工作的授权。中国心理学会在精神卫生法草案20116月征求意见时已经提出了修改建议,北京大学(心理学系、医学部心理学教研室)、清华大学、北京师范大学、首都师范大学、西南大学、天津师范大学、南开大学、南京大学、华南师范大学、华中师范大学、北京理工大学、北京政法大学等心理学院、系、所等单位均签章或单独写信表示支持中国心理学会的意见。但是,心理学界这些意见没有得到采纳,可能是有关单位没有注意到心理学界在心理治疗与心理咨询中的重要位置和在精神卫生立法中的重要作用。

提供心理健康服务的专业人员包括精神科医师、心理治疗师、心理咨询师、心理健康教师、临床社会工作者和精神科护士。在上述人员中,特别需要提及的是精神科医师、心理治疗师、心理咨询师这三类人员。他们的工作涉及对重性精神障碍患者、非重性精神障碍患者和正常人的精神科药物治疗、心理治疗与心理咨询。后两类人的专业背景为心理学(临床心理学和咨询心理学专业),更多地针对重性以外的精神障碍患者和正常人进行工作(具体见附录2中表格内容)。

按照费立鹏等人在柳叶刀发表的数据,2005年中国各种精神障碍总发病率为17.74%,约有2.48亿人需要治疗和咨询,目前只有4.9%得到专业帮助(Michael R Phillips,“Prevalence, treatment, and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001–05: An epidemiological survey Lancet 2009; 373: 2041–53 )。如果我们把这17.74%的人划分一下,其中以药物治疗为主的重性精神病人只有1600万,绝大大部分是各种抑郁、焦虑障碍、人格障碍等,而这些人员主要需要的服务是心理治疗。国内目前精神科医生不到2万人,全国平均每6万多人才分到一位精神科医师;而从事青少年治疗的精神科医生可能仅200人左右(见http://www.sina.com.cn 2011年10月1605:05 中国青年报 )。

国内心理治疗师和心理咨询师的人数远远多于精神科医生。去年我国在心理学各专业获得硕士学位和博士学位的人数超过3千人。在国外,心理咨询师,心理治疗师,社会工作者是国家精神健康领域的主力军。例如在德国,从事心理治疗工作的精神科医生占四分之一左右,而心理治疗师占四分之三(钱铭怡等,德国的心理治疗培训和管理.中国心理卫生杂志,2010242),8185)。在国外临床心理学研究生毕业后进入医疗机构的临床心理科或私人开业的心理治疗诊所非常普遍。

心理治疗师和心理咨询师的工作,其范围不仅涉及1600万重性精神障碍患者,而更多的工作涉及非重性精神障碍人群,并面向全国13亿人口。目前许多自杀案例的危机干预、家庭心理问题的解决、人际矛盾和冲突的缓解是由心理治疗师及心理咨询师在提供帮助的,而不是进行精神科的药物治疗。目前发达国家心理治疗与心理咨询专业人员的需求量很大。以奥地利2001年的心理咨询和心理治疗师的调查结果将其与当年居民人口比较,专业人员:居民人数的比值达到11515。如果按照此比例我国全部居民共需要86万专业人员。(钱铭怡等,我国未来对心理咨询/治疗师需求的预测研究. 中国心理卫生杂志,20102412):942-947)。按照目前精神卫生法草案的规定,心理学的专业人士无法合法发挥作用,其队伍的发展也可能受到限制。其结果可能是:普通国民一旦有心理困扰,只能服药治疗,精神药物处方量大增,但其副作用也不可忽视;不仅如此,许多人可能无法获得专业帮助。

如果对心理学的专业人员(心理治疗师、心理咨询师)的服务范围限定不当、管理不利,将不利于全体民众的心理健康的维护,不利于社会的安定团结,不利于全国的和谐和稳定。

 

鉴于上述原因,中国心理学会的意见中最重要的意见如下:

4、  心理咨询师应具有对精神障碍的辅助咨询权,但需要对其专业准入标准及工作范围进行规范;

对于重性精神障碍患者,心理咨询师应可以进行辅助性咨询工作,例如婚姻关系、亲子关系咨询、应对应激的咨询等。另外,精神障碍中许多神经症患者目前大多数是在社区、学校、企业等咨询服务机构就诊。例如,有许多社交焦虑障碍者(青少年中患病率在国外文献中最高可达11%)在学校心理咨询中心寻求帮助。如果不允许心理咨询师对此类患者服务,可能不利于患者的求助及康复。但是,心理咨询师可以对什么样的精神障碍患者进行咨询,或辅助咨询可由国务院制定的条例进行规范。

但目前获得劳动部(现为人社部)心理咨询师证书者,培训时间过短(国内为几百小时,欧洲为32004200小时培训,美国须获得心理学硕士以上学位),缺乏临床实习(美国为600小时以上),许多人不具备进行规范和专业的心理咨询工作的能力,因此,国家应对心理咨询师的准入进行规范管理。需要对进入心理咨询服务领域者制定相关的准入制度,建议由国务院组织卫生部门制定并发布进入心理咨询服务领域的准入标准。

 

5、  应制定心理治疗师的准入标准(具体标准可由卫生部制定,由国务院颁布);

原因为目前心理治疗师尚无执业资格准入制度,需要制定相关的制度,建议由国务院组织政府相关部门(卫生部)制定并发布。

 

6、  经过系统训练的临床心理学硕士以上学历的心理治疗师可对精神障碍进行内部工作诊断(诊断作为治疗的依据,但不能开具诊断证明)(具体标准和规范可由卫生部制定,由国务院颁布);

临床心理学的系统培训,包括进行精神病学的诊断培训,实习中也包括到精神科进行临床实习。经正规、系统培训的研究生以上学历者,具备诊断能力。此外,心理治疗师如果不能清楚地辨别和诊断患者所患病症,则无法进行对症治疗。现代一些心理治疗学派(例如,认知行为治疗)要求心理治疗师必须先明确患者的精神障碍的诊断,再根据诊断的疾病类别按照相应的治疗模型对患者进行治疗和干预。此外,清楚地向精神障碍患者解释其所罹患的障碍,是心理治疗中的心理教育工作重要的环节。

目前的精神卫生法规定仅精神科医师可以进行精神障碍的诊断,不能进行诊断,心理治疗师就无法进行治疗。此外,一部精神卫生法,需要有长远的眼光,未来心理治疗服务应该纳入医疗保险体系。一旦心理治疗纳入保险体系,心理治疗师如果没有一定的诊断权限,心理治疗的保险费用的给付就无法真正实现,因为没有诊断,保险就无法支付。

此外,不仅是心理治疗师,其他科的医师在治疗中均会遇到同样的诊断问题,例如中医医师也将无法对精神障碍患者进行诊断和治疗。这将极大影响精神障碍患者获得治疗的权利。前面提到,除了重性精神病人之外,大量精神障碍患者需要进行心理治疗。如果心理治疗师不能进行诊断,那就意味着需要精神科医师先进行诊断,病人才能开始治疗。如果这样,国内仅有的精神科医师就会忙于诊断,之后病人才能到心理治疗师那里去治疗。这样不仅劳民伤财,而且对病人获得心理治疗服务极其不利。对于一些缺少精神科医师的地区而言,则可能导致病人根本无法享受心理治疗服务。

从我们了解的情况看,一些国家明确赋予心理治疗师诊断权,例如德国(钱铭怡等,德国的心理治疗培训和管理.中国心理卫生杂志,2010242),8185)和美国。美国的心理卫生法律和法规明确确定了临床和咨询心理学家的精神疾病诊断权(见:http://www.psychboard.ca.gov/lawsregs/2009lawsregs.pdf ),新墨西哥州甚至通过了获得博士学位的临床心理学家可以拥有精神科药物的处方权(见:http://www.sevencounties.org/poc/view_doc.php?type=doc&id=1236&cn=145 )。对于临床心理学家拥有处方权的,需要他们有临床实践经验,同时参加相关继续教育学习,之后通过专门的考试,才能获得处方权。对于在中国赋予心理治疗师处方权,可以参考此种方式,由国务院指定卫生行政部门制定相应的管理条例,并通过适当考试使心理治疗获取对精神障碍的诊断权。

 

7、  心理治疗师的执业范围不仅限于医疗机构,还应包括在规范的心理服务专业机构(具体标准和规范可由卫生部制定,由国务院颁布相关标准)开展心理治疗的合法权利。

草案中将心理治疗师的工作场所和执业地点限定在医疗机构将直接影响到心理治疗可以帮助的民众的数量和范围,目前许多心理障碍的治疗是在心理学专业服务机构进行的,例如高校的心理咨询中心,常见社交焦虑障碍(青少年中患病率高)患者在高校心理咨询中心就诊;例如我们检索到美国的大学大都有心理健康中心,其中通常包括医学背景和心理学背景的专业人员(医学博士或心理学博士,如美国斯坦福大学的心理健康中心:http://vaden.stanford.edu/caps/index.html ),但也有仅包括心理学专业人员者(如美国加州伯克利大学的心理健康中心:http://www.uhs.berkeley.edu/students/counseling/cps.shtml ),这些心理健康中心的职业关注点非常广泛,囊括性别认同、婚姻治疗,对心理创伤、进食障碍、情绪障碍、物质依赖、焦虑、抑郁、哀悼/丧失等治疗和咨询。向不同性别、种族和性向的学生提供免费的心理健康服务。

此外,在发达国家,许多心理治疗师在私人开业的诊所工作。如果我国的精神卫生法规定心理治疗师的执业范围仅限于医疗机构,将极大影响到民众接受心理治疗服务的可能性,也会影响心理治疗师的职业发展。

 


附录3、三类行业比较

1 精神科医师、心理治疗师、心理咨询师执业和管理比较

比较条目

精神科医师

心理治疗师

心理咨询师

执业范围

精神障碍诊断和药物处方

只有经过心理治疗系统培训后,方可开展心理治疗、心理咨询。

精神障碍的诊断(不能开具诊断证明)与评估

心理治疗

心理咨询

心理咨询

服务对象

精神障碍患者

正常人

精神障碍患者

正常人

精神障碍患者的辅助咨询

正常人

专业要求

医学

临床医学

临床心理学

医学心理学

心理学

医学心理学

咨询心理学

教育学

社会工作

实习

临床实习

临床实习

心理咨询机构实习

人员资格

准入

执业医师考试

通过心理治疗培训考核合格者,可开展心理治疗、心理咨询。

心理治疗师执业考试

心理咨询师资格考试

管理现状

执业医师考试制度已经建立

心理治疗培训考核制度待完善

无心理治疗师执业准入制度,拟建立

职业水平评价制度已建立,考试、管理待完善

人员资格

管理归口

卫生部

建议由卫生部主导管理,行业学会协助管理

目前是由人力资源社会保障部管理,建议转由卫生部主导管理,行业学会协助管理

从业场所

医疗机构

医疗机构

心理服务机构

学校、社区、基层医疗卫生机构、企事业等内设的心理咨询机构

场所主管

部门

卫生部

心理服务机构建议由卫生部主管

教育、司法、卫生、工会、青年团等主导管理,行业学会制定管理标准和细则

人员从业

条件

无特别规定,通过考试(考核)后,即可从业,每两年考核一次

无特别规定,通过考试后,即可从业,每三年考核一次

各场所主管部门分别开展人员从业前考核。通过者,可从业,每三年考核一次

从业技术

规范

精神障碍诊断标准

精神障碍诊疗指南

心理治疗技术规范(待制定)

精神障碍诊断标准

心理治疗技术规范(待制定)

心理咨询技术规范(待制定)

技术规范

制定

卫生部(行业学会配合)

卫生部(行业学会配合)

建议由卫生部制定(行业学会配合)

场所服务

监管

卫生部、行业学会辅助进行职业伦理监控

建议由卫生部监管、行业学会辅助进行职业伦理监控

建议由各场所主管部门监管、行业协会辅助进行职业伦理监控

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